• Нормативно правовые документы.
• Причины создания телемедицины.
• История развития телемедицинских технологий.
• Этапы реализации концепции развития телемедицинских технологий.
• Перспективы и преимущества телемедицины.
• Цель концепции развития телемедицинских технологий в российской федерации.
• Развитие телемедицинских технологий на разных уровнях.
• Консультативная помощь.
• Обучение и повышение квалификации.
• Организационно-методические вопросы.
• Технологические решения.
• Правовые аспекты.
• Пути реализации концепции развития телемедицинских технологий.
• Заключение.

Нормативно правовые документы:

• Приказ "О создании Координационного совета Минздрава России по телемедицине"
• Приложение № 1 Состав Координационного совета Минздрава России по телемедицине в системе здравоохранения Российской Федерации
• Приложение № 2 Положение O Координационном совете Минздрава России по телемедицине в системе здравоохранении Российской Федерации

Приказ "Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плана ее реализации"

• Приложение № 1 Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации
• Приложение № 2 План мероприятий по реализации Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации
• Указание "О создании системы сертификации телемедицинских центров"
• Приложение № 1 Состав Рабочей группы по разработке переченя требований, предъявляемых к телемедицинским центрам

Причины создания телемедицины.

Высокий уровень развития современных медицинских и телекоммуникационных технологий.

Рост потребности людей проживающих в территориально удаленных районах субъектов Российской Федерации в высококвалифицированной помощи.

Необходимость постоянного повышения квалификации медицинских работников.

Высокая стоимость проезда в специализированные центры для получения высококвалифицированной медицинской помощи и повышения квалификации.

Потребность в принятии оперативных управленческих решений при непосредственном участии большого количества руководителей здравоохранения из различных субъектов Российской Федерации.

История развития телемедицинских технологий.

Первые шаги в дистанционной медицине в России относятся к 70 годам, когда в основном осуществлялась передача ЭКГ на расстоянии в специальные консультативные центры.

Первые видеоконсультации в Российской Федерации прошли в 1995 году в Российской Военно-медицинской Академии (г. Санкт-Петербург).

С 1997 года в России реализуется общероссийская система видеоконференций в консультативных целях "Москва-регионы России", которая объединяет Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева РАМН, НИИ педиатрии и детской хирургии, Российский научный центр хирургии и ряд других медицинских центров.

В 1998 году применение телемедицинских технологий в обучении и повышении квалификации.

В 1999 году создана московская корпоративная телемедицинская сеть, объединяющая 32 медицинских учреждения.

2000-2001 год - проведение выездных коллегий Минздрава России с применением телемедицинских технологий.

2001 - интеграция Российских телемедицинских сетей с мировым информационным пространством.

На сегодняшний день функционирует общедоступная телемедицинская сеть обеспечивающая телеконсультации и дистанционное обучение для население и врачей различных регионов России: Москве, Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Оренбурге, Ростове на Дону, Саранске, Смоленске, Ставрополе, Тюмени, Улан-Удэ, Якутске, Владивостоке, Новосибирске, Архангельске, Воронеже, Саратове, и др.

Этапы реализации концепции развития телемедицинских технологий.

В нормативно-методической сфере

• Разработка перечня телемедицинских услуг
• Создание нормативно-правовой базы
• Разработка положения о дистанционном обучении
• Создание методики расчета тарифов
• Формирование механизмов оплаты

В технико-технологической сфере

• Создание телемедицинской сети России, как коммуникационной среды
• Разработка специализированных технических средств съемка и регистрация информации
• Формирование принципов, методов, технологий и средств метрологического контроля телемедицинских систем

В организационной сфере

• Создание телемедицинской сети в Российской Федерации
• Совершенствование управления за счет применения телемедицинских технологий

Перспективы и преимущества телемедицины.

Совершенствование системы оказания медицинской помощи

• Создание телемедицинских центров в лечебно-профилактических учреждениях в большинстве субъектов Российской Федерации
• Интеграция научных институтов и высших учебных заведений в крупных медицинских центрах (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, и др.)
• Повышение квалификации медицинских работников с применением дистанционного обучения

Оптимизация поиска управленческих решений в сфере здравоохранения за счет масштабного использования телемедицинских и информационных технологий

• Проведение оперативных совещаний
• Проведение Коллегий
• Заседание проблемных комиссий
• Принятие и реализация оперативных решений при экстремальных ситуациях

Развитие и рост кадрового потенциала медицины

• Дистанционное обучение
• Переподготовка
• Повышение квалификации
• Теленаставничество
• Дистанционное проведение симпозиумов

ЦЕЛЬ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Концепция определяет позицию Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук в вопросах использования и развития телемедицинских технологий.
2. Концепция определяет принципы функционирования телемедицинских центров на территории Российской Федерации.
3. Концепция обеспечивает методологическую поддержку в реализации телемедицинских технологий.
4. Концепция определяет основные направления использования телемедицинских технологий.
5. Концепция определяет нормативно-правовые аспекты применения телемедицинских технологий.
6. Концепция определяет роль головных научных учреждений и образовательных учреждений высшего профессионального образования в реализации телемедицинских технологий.
7. Концепция определяет взаимодействие участников телемедицинского сообщества в вопросах реализации телемедицинских технологий.

РАЗВИТИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ

Телемедицинские технологии должны занять свое место в системе оказания медицинской помощи населению на глобальном и локальном уровнях. Создание ТМ сети здравоохранения на уровне Минздрава России, федеральных округов и субъектов Российской Федерации должно стать основой существенного повышения эффективности управления отраслью. Телекоммуникационное обеспечение управленческой деятельности аппарата Минздрава России, ФОМС, окружных координационных советов по здравоохранению и органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федерации резко повысит управляемость всем комплексом в критических ситуациях. Как технология двойного назначения, ТМ предполагает активное информационное взаимодействие медицинских и спасательных служб различной ведомственной подчиненности. Опыт локальных конфликтов показал, что успех медицинского обеспечения в чрезвычайных ситуациях во многом заключается в тесной интеграции военного и гражданского здравоохранения.

Организационной структурой телемедицины является иерархия ТМЦ, функционирующих самостоятельно или в составе лечебно-профилактических учреждений разных уровней, НИИ, ВУЗов и органов управления здравоохранением всех уровней.

Головные организации по направлениям телеконсультативной помощи и дистанционного обучения

В области телемедицины роль головных организаций по направлениям сводится к следующим основным функциям:

• консультативная помощь по конкретным разделам медицины;
• оперативная организация консультативной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
• организационно-методическое обеспечение вопросов непрерывного дистанционного повышения квалификации врачей и обучения студентов.

По мере развития телекоммуникационных сетей в разных регионах страны все более актуальной проблемой становится интеграция возникающей сотовой структуры, что обеспечит полноценную систему телеконсилиумов и расширенных заседаний органов управления здравоохранением.

Федеральный уровень

На уровне Российской Федерации телемедицинский центр Министерства здравоохранения России должен обеспечивать:

• связь с окружными координационными советами по здравоохранению, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации, с ФОМС, с ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем здравоохранения;
• информационную поддержку ситуационного управления здравоохранением на основе текущего контроля основных медико-демографических показателей состояния здоровья и эпидемиолого-экологических данных;
• оперативное управление организацией медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
• информационное взаимодействие Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФОМС, медицинских служб других министерств и ведомств.

Уровень Федеральных округов

На региональном уровне (Федерального округа) телемедицинский центр должен обеспечивать представителю Минздрава России и окружному координационному совету по здравоохранению:

• связь с Минздравом России и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, а также с ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем здравоохранения Федерального округа и управления в повседневной деятельности;
• оперативное управление организацией медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях;
• информационно-технологическую поддержку в части анализа состояния санитарно-эпидемиологического благополучия населения и принятия управленческих решений.

Уровень субъектов Российской Федерации

На уровне субъекта Российской Федерации телемедицинский центр должен обеспечивать органам управления здравоохранением, органам государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах Российской Федерации и территориальным фондам ОМС:

• связь с Минздравом России, ФОМС, окружным координационным советом по здравоохранению, органами управления здравоохранением и органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора городского и районного уровней, ведущими научными и образовательными медицинскими учреждениями для дистанционного обсуждения проблем территориального здравоохранения и управления в повседневной деятельности;
• головные функции в отношении региональной (внутритерриториальной) телемедицинской сети;
• оперативное управление медицинской помощью в чрезвычайных ситуациях;
• текущий контроль эпидемиологической ситуации, младенческой смертности и других показателей состояния здоровья детского и взрослого населения, необходимых для оперативного анализа ситуации и принятия управленческих решений;
• информационное взаимодействие с ТФОМС.

Районный уровень

Телемедицинские системы на районном уровне в субъектах Российской Федерации должны предусматривать возможность получения телеконсультаций и дистанционного повышения квалификации врачей центральных районных и участковых больниц, но строиться с учетом географических особенностей, характерных для различных территорий, часто совершенно не сравнимых (к примеру, Воронежская область и Красноярский край). Одновременно следует ориентироваться на различия в инфраструктуре связи различных субъектов Российской Федерации и даже отдельных районов.

Консультативная помощь.

Концепция развития телемедицины для обеспечения дистанционной консультативной помощи экономически целесообразна и наглядно продемонстрировала свою жизнеспособность в высокоразвитых странах. Телеконсультации особенно важны в отношении социально значимых и трудно дифференцируемых заболеваний, диагностика, лечение и прогноз при которых представляют значительные трудности и зачастую сопровождаются ошибками.

Формирующаяся российская телемедицинская сеть обеспечивает доступ к специализированной помощи больным территориально удаленных лечебно-профилактических учреждений . Ряд научных учреждений и регионов начали самостоятельно разрабатывать и реализовывать различные подходы к оказанию телемедицинских услуг. ТМЦ на федеральном уровне созданы в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, НИИ хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Российской военно-медицинской академии, Всероссийском научном центре хирургии РАМН, Центральной клинической бассейновой больнице Государственного медицинского центра Минздрава России и других. Региональные ТМ системы созданы в Воронежской, Архангельской, Самарской, Иркутской областях, в Республике Карелия, в Алтайском крае. В рамках телемедицинской системы ВКС «Москва – регионы России» с федеральными институтами взаимодействуют ТМЦ в Республиках Мордовия, Якутия (Саха) и Бурятия, в Нижегородской, Тюменской, Оренбургской областях, в Ставропольском крае и других. Существуют ТМ сети, объединяющие ряд бассейновых больниц, стационары системы МПС России. Расширение сети телемедицинских центров обеспечит возможность проведения телеконсультаций по широкому спектру патологии.

Первоочередными задачами телемедицины в области обеспечения консультативной помощи в настоящее время являются:

• консультации сложных больных на различных этапах оказания помощи;
• экстренные консультации больных, находящихся в критическом состоянии;
• консультации в процессе оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях;
• догоспитальное консультирование больных для уточнения предварительного диагноза / метода лечения и решения вопроса о месте и сроках предстоящего лечения.

Обеспечение телеконсультативной помощи при решении вопросов диагностики, лечения (в том числе хирургического), реабилитации больных предполагает возможность работы в режимах on-line и off-line, т.е. непосредственно в момент обращения или в виде отсроченной консультации в согласованное время, а также в форме обмена данными и мнениями по электронной почте. Необходимым условием является обеспечение консультанта полноценной исходной информацией (идентичной с имеющейся у лечащего врача) для принятия решения (выдачи заключения) по диагностике, плану дальнейшего обследования и лечению пациентов. Данный подход, при работе в режиме видеоконференции, предполагает возможность прямых консультаций в процессе оперативного вмешательства и даже дистанционное проведение операции (телехирургия) при определенном уровне технического оснащения.

Действующие ТМЦ отличаются методическими подходам, уровнем технологии, принципами организации работы. Учитывая важность обсуждения видеоданных в сочетании с речевым контактом врачей в процессе их анализа, должны поддерживаться технические решения, обеспечивающие такую возможность на основе общепринятых стандартов представления и передачи информации.

При чрезвычайных ситуациях, наряду с использованием ТМЦ ЛПУ, должно предусматриваться применение мобильных систем для экстренной телеконсультативной поддержки врачей специализированных бригад Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава России: 1) по поводу уточнения диагноза и / или тактики ведения на различных этапах; 2) в отношении целесообразности транспортировки пострадавших в специализированное учреждение; 3) при оказании помощи (в том числе в процессе оперативного вмешательства). Одной из важных задач экстремальной телемедицины является консультация спасателей (ЦЕНТРОСПАС МЧС и др.) по первичной медицинской помощи пострадавшим.

При взаимодействии с медицинскими службами силовых ведомств в мирное и военное время предполагается проведение телеконсультаций центральными и полевыми госпиталями МВД России, Минобороны России, со специализированными учреждениями здравоохранения Минздрава России и РАМН.

ОБУЧЕНИЕ И ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ

Дистанционное образование включает:

• обучение студентов;
• повышение квалификации врачей / медицинских сестер;
• теленаставничество (за рубежом – телементорство), т.е. непосредственная помощь учителя своему ученику (например, бывшему ординатору, аспиранту и т.п.) или преподавателя студенту (слушателю);
• работа с заочными аспирантами и докторантами;
• научно-практические семинары для оперативного обмена информацией о новых методах диагностики и лечения, доступной в настоящее время только специализированным учреждениям здравоохранения;
• тренинг пользователей при освоении новых медицинских методов и информационных технологий.

К проблеме обучения и повышения квалификации примыкает информационное обеспечение научно-методической литературой и тестирующими программами для сертификации врачей с использованием сети Интернет (Web-серверы по направлениям медицины).

Организационно-методические вопросы.

 Сравнительно высокая стоимость создания телемедицинской сети России предполагает на начальных этапах организацию ТМЦ в ЛПУ административных центров субъектов Российской Федерации. На их базе должна быть обеспечена доступность контакта с любым специализированным учреждением здравоохранения федерального или межрегионального уровня. Общую координацию создания телемедицинской сети осуществляют Минздрав России и РАМН (а также медицинские управления соответствующих министерств и ведомств), непосредственное руководство организацией ТМЦ обеспечивают окружные советы здравоохранения и органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в контакте с ТФОМС.

Телемедицинские центры в первую очередь целесообразно создавать на базе многопрофильных стационаров, являющихся клиническими базами образовательных медицинских учреждений высшего профессионального образования, что позволит одновременно использовать их также в системе телеобучения. В качестве временной меры могут использоваться (на договорной основе) телекоммуникационные центры местных провайдеров связи или других организаций.

Актуально объединение научных институтов и образовательных медицинских учреждений высшего профессионального образования в крупных медицинских центрах (Москва, С - Петербург, Новосибирск, Томск и др.), примером может служить объединение 44 учреждений здравоохранения в г. Москве в единую корпоративную сеть. Такой подход создает новые возможности для проведения консилиумов в случаях сочетанной патологии, нередко представляющей серьезные диагностические трудности. Одновременно это соответствует проекту Всемирной организации здравоохранения о создании единой сети научных медицинских ресурсов на базе Интернета.

Построение телемедицинских сетей городского и территориального уровней, отдельных служб должно предусматривать возможности их наращивания (при подключении новых учреждений и территорий) без коренной модернизации.

Технологические решения.

Телемедицинская сеть России строится как децентрализованная система на основе принципов функциональной стандартизации по типу открытых систем. Технологические решения для обеспечения ТМ систем в России должны ориентироваться на стандартные протоколы передачи обмена и структур сообщений при обмене медицинскими данными, в том числе в гетерогенных сетях. Это тем более важно, что используются системы разных фирм и разнообразные каналы связи, что выдвигает задачу анализа совместимости ТМ оборудования и интеграции различных коммуникационных систем. Однотипные решения необходимы при построении городских / региональных медицинских сетей и их связи с межрегиональными и федеральными научными и образовательными медицинскими учреждениями. Телемедицинские сети должны соответствовать рекомендациям по стандартизации Р50.1.022-2000 "Информационные технологии. Государственный профиль взаимосвязи открытых систем России" (утверждены Постановлением Госстандарта РФ №15-СТ от 26.01.2000).

Важным аспектом является защита информации в сетях, определение оборудования и программного обеспечения для реализации этой задачи в полном объеме. Должны предусматриваться также совместимые системы оцифровки, анализа и передачи медицинских изображений независимо от используемого медицинского оборудования.

При организации ВКС предпочтение должно отдаваться цифровым ISDN-каналам и корпоративным сетям, обеспечивающим в настоящее время гарантированную полосу пропускания. Перспективным направлением является техническая возможность осуществлять видеоконференции путем перенаправления данных, поступающих по междугородним ISDN линиям, в корпоративные IP-сети, что открывает более широкие возможности для участников телемедицинских проектов. Регулярный анализ коммуникационной поддержки телемедицины обеспечит последующую своевременную коррекцию технических решений.

Правовые аспекты.

Нормативно-правовые аспекты телемедицинских технологий предполагают решение вопросов ответственности медицинского и технического персонала за организацию, проведение и правовую защиту всех участников телеконсультаций и дистанционного обучения, включая:

• показания к проведению телемедицинских консультаций и «телемедицинской помощи» (советы) населению;
• добровольное информированное согласие пациента (родственника, уполномоченного лица) на проведение телеконсультации с учетом ограничений, существующих при использовании телемедицинских технологий;
• ответственность консультанта за сделанное заключение при условии предоставления ему всего комплекса необходимой информации о состоянии больного и правильной трактовке (выполнении) лечащим врачом полученных при телемедицинской консультации рекомендаций;
• аутентичность обсуждаемых медицинских документов (процедура подтверждения одинакового качества передаваемых / получаемых материалов); авторизацию материалов, получаемых при использовании ТМТ;
• конфиденциальность телеконсультации и последующую защиту персональных данных пациентов;
• протоколизацию (документирование) телемедицинской консультации (сеанса) и последующее архивирование данных телеконсультации;
• аутентификацию консультанта и его подписи;
• техническое обеспечение своевременного проведения телемедицинского сеанса;
• ответственность за достоверность информации, публикуемой на Web-серверах;
• обеспечение авторских и имущественных прав на материалы, используемые в процессе телеконсультации (лекции);
• предоставление платных телемедицинских услуг.

Пути реализации концепции развития телемедицинских технологий.

Реализация Концепции развития телемедицинских технологий в России должна предусматривать разработку нормативных правовых и методических документов, а также организационные мероприятия, обеспечивающие единые принципы и технологические решения функционирования децентрализованной телемедицинской сети Российской Федерации.

В соответствии с этим, в первую очередь должны быть подготовлены следующие документы:

• Принципы построения и использования телемедицинской сети.
• Этапы развития телемедицины в Российской Федерации.
• Требования к сертификации телемедицинских центров в системе здравоохранения Российской Федерации.
• Разработка профилей ТМ технологий ("Стандартизация протоколов обмена и структур сообщений при обмене медицинскими данными", "Стандартизация передачи медицинских изображений и мультимедийных данных") с использованием опыта международных и европейских организаций ISO/TC 215 и CEN/TC 251.
• Определение статуса телемедицины как высокой технологии в системе специализированной медицинской помощи населению.
• Правовые аспекты применения телемедицинских технологий в системе оказания медицинской помощи населению.
• Этические аспекты применения телемедицинских технологий в консультировании и лечении больных.
• Положение об организации дистанционного повышения квалификации врачей / обучения с использованием телемедицинских технологий.
• Классификатор (перечень) телемедицинских услуг (ТМУ), расчет их стоимости (структура цены и тарифы на ТМУ) и механизмы оплаты.

Заключение.

Важнейшей задачей здравоохранения цивилизованного государства, способствующей стабильности общества, является обеспечение права гражданина на медицинское обслуживание, независимо от его социального положения и места жительства. Для реализации этого права в России необходимо проведение целого ряда комплексных мероприятий. Однако, если вопросы обеспечения лечебно-профилактических учреждений полноценным финансированием, оснащения новейшим оборудованием и другими ресурсами можно решить хотя бы теоретически, то обеспечить каждую районную больницу специалистами мирового класса невозможно даже в теории. Решение подобной задачи возможно только при внедрении телемедицинских технологий в практику работы учреждений здравоохранения. Это особенно актуально для России с ее огромной территорией, неравномерным распределением населения и концентрацией ведущих специалистов-медиков в крупных городах.

Телемедицина предоставит новые возможности для реорганизации и интенсификации системы управления здравоохранением на всех уровнях.

Дистанционное повышение квалификации и обучение позволит ускорить внедрение новых медицинских технологий и даст возможность привлечь высококвалифицированных научных работников к преподавательской деятельности без отрыва от основной работы.

Финансирование телемедицинских проектов должно осуществляться из средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, внебюджетных источников и др.